Votre nom et Prénom
Votre n° d'adhérent (voir carte de tiers payant)
Votre e-mail
Votre n° de téléphone
Merci de contacter de ma part mon(ma) filleul(le) ci-dessous:
Son nom Son prénom Son e-mail Son téléphone
Dès l'acceptation de votre filleul nous procéderons au crédit de vos cotisations respectives
Δ
Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.
